พญ.จุฑากาญจน์
จรัสแสนประเสริฐ
รศ.พญ.เกษวดี ลาภพระ
หน่วยโรคติดเชื้อ
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) เป็นวิกฤตการณ์ด้านสาธารณสุขทั่วโลก ในปี พ.ศ. 2557 คาดประมาณว่ามีประชากรป่วยเป็น MDR-TB 480,000 คน และเสียชีวิต190,000 คน โดยทั่วไปผู้ป่วย MDR-TB หรือวัณโรคดื้อยา rifampicin (RIF) ต้องให้การรักษาด้วยยาต้านวัณโรคสูตรสอง (second-line drug) หลายขนานเป็นเวลา 18 เดือนหรือนานกว่า ในช่วงหลายปีที่ผ่านมามีความพยายามศึกษาเพื่อลดระยะเวลาการรักษา MDR-TB และใช้ยาหลายขนานรวมในสูตรยาที่ผู้ป่วยสามารถทนยาได้
โดยเมื่อเร็วๆ นี้มีการใช้สูตรยาที่ปรับได้มาตรฐานในการรักษา
MDR-TB ระยะเวลารักษาน้อยกว่า 12 เดือนในหลายประเทศแถบแอฟริกาใต้และเอเชียกลาง ซึ่งพบว่าใช้ได้ผลดีในผู้ป่วย MDR-TB เฉพาะกลุ่ม องค์การอนามัยโลก (WHO) อ้างอิงข้อมูลจากการศึกษาเหล่านี้ ล่าสุดได้ออกแนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาในเดือนพฤษภาคม 2559 และรวมทั้งข้อแนะนำการใช้สูตรยาต้านวัณโรคระยะสั้น 9-12
เดือน (Shorter MDR-TB
regimen) ในการรักษาผู้ป่วย MDR-TB เฉพาะกลุ่ม โดยหวังประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย
MDR-TB ทั่วโลก เพื่อลดค่าใช้จ่ายในการใช้ยาลงน้อยกว่า 30,000 บาทต่อคน (US$ 1,000 in drug cost/patient) และลดปัญหาผู้ป่วยขาดการติดตามการรักษา แต่อย่างไรก็ตามมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้สถานการณ์การวัณโรคดื้อยาแย่ลงถ้าใช้สูตรยาอย่างไม่เหมาะสม WHO ยังสนับสนุนให้มีการศึกษาต่อทางคลินิกแบบ randomized controlled trials สำหรับ Shorter MDR-TB
regimen ที่มีประสิทธิภาพดีในการรักษาเพื่อให้มีหลักฐานในการอ้างอิงมากขึ้น
แนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาฉบับล่าสุดนี้
WHO แนะนำ (strong recommendation) การตรวจทดสอบความไวต่อยา
RIF แบบได้ผลเร็วจากตัวอย่างตรวจโดยตรง (Rapid DST) มากกว่าการตรวจตามวิธีมาตรฐานหรือการไม่ตรวจทดสอบเลยในขณะที่วินิจฉัยวัณโรค
และแนะนำการตรวจทาง molecular ด้วยวิธี Line probe assay ซึ่งเป็นการตรวจวิเคราะห์สารพันธุกรรมของเชื้อวัณโรคและสามารถตรวจยีนดื้อยา
iIsoniazid
(INH) และ RIF ได้ในเวลาเดียวกัน และวิธี Xpert MTB/RIF (ตรวจหาเชื้อวัณโรคและยีนดื้อยา
RIF พร้อมกัน) นอกจากนี้มีการปรับยาต้านวัณโรคแบ่งเป็น
4 กลุ่มดังแสดงในตารางข้างล่างนี้* โดยปรับเอา p-aminosalicylic
acid (PAS) ออกจากยาหลักที่เลือกใช้ในสูตรการรักษา
MDR-TB การเลือกใช้ยาให้เลือกยาหลักหนึ่งขนานในกลุ่ม A. Fluoroquinolones
หนึ่งขนานในกลุ่ม B ยาฉีด และอย่างน้อยอีก 2
ขนานในกลุ่ม C และถ้ายังไม่สามารถสร้างสูตรยาที่มีประสิทธิภาพได้อาจเพิ่มยาในกลุ่ม
D2 และกลุ่ม D3 เพื่อให้ได้สูตรยาที่มีประสิทธิภาพรวม
5 ขนาน
A. Fluoroquinolones** |
|
Lfx Mfx Gfx
|
||||
B. Second-line injectable agents
|
Amikacin Capreomycin Kanamycin (Streptomycin)*** |
Am Cm Km (S) |
||||
C. Other core second-line agents**
|
Ethionamide
/Prothionamide Cycloserine
/Terizidone Linezolid Clofazimine |
Eto /Pto Cs /Trd Lzd Cfz |
||||
D. Add-on agents (not part of
the core MDR-TB regimen) |
|
Pyrazinamide Ethambutol High-dose
isoniazid§ |
PZA EMB h-INH |
|||
D2
|
Bedaquiline Delamanid |
Bdq Dlm |
||||
D3
|
p-aminosalicylic acid Imipenem-cilastatin Meropenem Amoxicillin-clavulanate (Thioacetazone)§§ |
PAS Ipm Mpm Amx-Clv (T) |
* การจัดกลุ่มใหม่นี้เพื่อเป็นแนวทางสำหรับการใช้สูตรยามาตรฐานดั้งเดิม ส่วนการรักษาแบบระยะสั้น 9-12 เดือนจะ ใช้สูตรยาที่มีประสิทธิภาพอย่างน้อย 5
ขนานรวม PZA และยาหลักในสูตรสองอีก
4 ขนาน
** ยาในกลุ่ม A และ C เรียงตามลำดับการเลือกใช้ก่อน
*** streptomycin อาจใช้แทนยาฉีดตัวอื่นในกรณีที่ไม่ดื้อยา
§ h-INH = high
dose Isoniazid 15-20 mg/kg/d
§§ ควรตรวจยืนยันว่าไม่ติดเชื้อเอชไอวีก่อนเริ่มใช้ยา thioacetazone
สำหรับ คำแนะนำใช้
Shorter MDR-TB regimen นี้เป็น conditional
recommendation อาจพิจารณาใช้ได้ในผู้ป่วยที่ไม่เคยรับการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคสูตรสองมาก่อนและไม่ดื้อต่อยา
fluoroquinolones และไม่ดื้อยาฉีดในสูตรสอง ในผู้ป่วยที่ดื้อยา RIF
และไม่ดื้อหรือไม่ทราบว่าดื้อยา INH อาจใช้ Shorter MDR-TB regimen หรือให้ยาต้านวัณโรคแบบดั้งเดิมที่มียา INH ร่วมอยู่ในสูตรยาด้วย แต่ไม่แนะนำ Shorter MDR-TB regimen ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาวัณโรคขนานอื่นในสูตรยาด้วย เช่น ดื้อยา
Pyrazinamide (PZA) ไม่แนะนำใช้ Shorter MDR-TB regimen ในหญิงตั้งครรภ์และในผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด
สูตรยาในการรักษา
MDR-TB ระยะสั้น 9-12 เดือนจะประกอบด้วย
4-6 Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-h-INH-E/5 Mfx-Cfz-Z-E
การรักษาระยะเข้มข้น (intensive
phase) ให้ใช้สูตรยาที่มีประสิทธิภาพอย่างน้อย 5 ขนานโดยเป็นยาหลักในสูตรสอง
4 ขนานให้ร่วมกับ PZA ระยะเวลานาน 4 เดือน (ในกรณีที่เสมหะยังพบเชื้อให้เพิ่มระยะเวลาเป็น
6 เดือน) ระยะต่อเนื่อง (continuation phase) 5 เดือน
ประกอบด้วยยาในสูตรสอง 2 ขนาน และให้เลือกใช้ยาสูตรแรกในกลุ่ม D1 เพิ่มเติม (support) ใน Shorter MDR-TB regimen ด้วย
เว้นแต่ว่ามีความเสี่ยงหรือยืนยันการดื้อยาขนานนั้น
มีโทษจากการกินยาเพิ่มเติมมากกว่าประโยชน์ (เช่น ไม่สามารถทนต่อยาได้
เกิดพิษจากยา จำนวนเม็ดยามากจนกินยาไม่ได้)
การพิจารณาใช้ Shorter MDR-TB regimen ให้ได้ในทุกอายุและในผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีด้วย
ถึงแม้ว่าผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่จะไม่ได้รวมอยู่ในการศึกษา Shorter MDR-TB regimen แต่แนะนำให้ใช้ได้โดย การใช้ Shorter MDR-TB regimen ต้องไม่เข้าตามเกณฑ์ดังต่อไปนี้
· ยืนยันการวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาหรือสงสัยในประสิทธิภาพของยาต้านวัณโรคที่ใช้ใน
Shorter MDR-TBb
regimen (ยกเว้นดื้อยา INH)
· เคยได้รับยาต้านวัณโรคสูตรสองที่ใช้ใน Shorter MDR-TBb regimen อย่างน้อย 1 ขนานนานกว่า 1 เดือนมาก่อน
· เกิดพิษหรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดพิษจากยา (เช่น มี drug-drug interactions)
ที่ใช้ใน Shorter MDR-TB regimen อย่างน้อย 1 ขนาน
· ตั้งครรภ์
· วัณโรคนอกปอด
· ไม่สามารถจัดหายาต้านวัณโรคอย่างน้อย 1 ขนานที่ใช้ใน Shorter MDR-TB regimen
ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ข้างต้น หรือมีปัญหาการใช้ยาต้านวัณโรค หรือหยุดยาไปนานกว่า
2 เดือน ให้ใช้สูตรยารักษา
MDR-TB ตามมาตรฐานดั้งเดิมหรือปรับสูตรยาตามหลักฐานการดื้อยา
โดยการรักษาระยะเข้มข้นอาจนานถึง 8 เดือน ประกอบด้วยยาในสูตรสองอย่างน้อย 4 ขนานและระยะต่อเนื่องนานอย่างน้อย 12 เดือน ประกอบด้วยยาในสูตรสองอย่างน้อย 3 ขนาน ร่วมกับเลือกใช้ยาในสูตรแรกเพิ่มเติม
ปัจจัยสำเร็จในการรักษา
คือ การเลือกใช้ Shorter MDR-TBb regimen ในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการดื้อยา
การทดสอบความไวต่อยา fluoroquinolones และยาฉีดในสูตรสองโดยใช้ Genotype
MTBDRsl line probe assay ก่อนตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาระหว่างรอผลการเพาะเชื้อและความไวต่อยา
และสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถกินยาได้อย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง
กรณีที่ไม่สามารถตรวจ Rapid DST แนะนำให้เลือกใช้ยาจากข้อมูลระบบการเฝ้าระวังเชื้อดื้อยา
และประวัติของผู้ป่วย การติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ให้การรักษาผลข้างเคียงที่พบพร้อมกับให้คำแนะนำปรึกษาในการกินยาอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาได้
เอกสารอ้างอิง
1. Guidelines for drug resistance
tuberculosis, 2016
Update. http://www.who.int/tb/MDRTBguidelines2016.pdf
2. The
shorter MDR-TB regimen (World Health Organization May
2016). http://www.who.int/tb/Short_MDR_regimen_factsheet.pdf