Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 2 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
แนวทางการรักษาวัณโรคที่ดื้อยา Isoniazid ตัวเดียว โดยองค์การอนามัยโลก ปี ค.ศ. 2018



พญ.ตวงพร ตุรงค์สมบูรณ์        
ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ        


วัณโรคยังคงเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญทั่วโลก ในปี ค.ศ. 2016 มีประชากร 10.4 ล้านคนที่เป็นวัณโรค และ 1.7 ล้านคนที่เสียชีวิตจากโรคนี้ โดยในปีเดียวกันนี้ มีผู้ป่วยประมาณ 600,000 คนที่มีเชื้อที่ดื้อต่อยา rifampicin โดยไม่ดื้อ isoniazid (RR-TB) หรือดื้อทั้ง rifampicinและ isoniazid ที่เรียกว่าดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) ซึ่งยาทั้งสองตัวนี้ เป็นยาหลักของการรักษา และจากจำนวนนี้มีผู้ป่วยประมาณ 240,000 คน เสียชีวิตจากวัณโรคดื้อยา จำนวนผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยา RR-TB และ MDR-TB ทั่วโลกคิดเป็นร้อยละ 4.1 ของผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และร้อยละ 19 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาซ้ำ ผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อต่อยา isoniazid โดยไม่ดื้อ rifampicin ร่วมด้วย (Hr-TB) นั้น พบเฉลี่ยร้อยละ 8 โดยอาจมีความแตกต่างกันระหว่างภูมิภาคต่างๆ ซึ่งในปัจจุบันยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรรักษาอย่างไรจึงจะเหมาะสม2

มีการศึกษาแบบ systematic review เปรียบเทียบระหว่างการรักษาผู้ป่วยวัณโรค Hr-TB และผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ดื้อยา โดยการใช้สูตรการรักษาแบบมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ขององค์การอนามัยโลก (WHO) คือisoniazid + rifampicin + pyrazinamide + ethambutol (HRZE) พบว่า ผู้ป่วยวัณโรค Hr-TB นั้นมีผลการรักษาที่แย่กว่าผู้ป่วยที่ไม่ดื้อยาคือ มีการรักษาล้มเหลว (treatment failure) ที่สูงกว่า (ร้อยละ 11 เทียบกับร้อยละ 1) มีการกลับเป็นซ้ำ (relapse) ที่สูงกว่า (ร้อยละ 10 เทียบกับร้อยละ 5) และมีเชื้อดื้อยาเกิดขึ้นมากกว่า (ร้อยละ 8 เทียบกับร้อยละ0.3)3

WHO ได้มีการจัดตั้ง Guideline Development Group ขึ้นในปี ค.ศ. 2015 และได้มีการรวบรวมการศึกษาที่มีเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยวัณโรค Hr-TB  อย่างไรก็ตาม ไม่พบการศึกษาใดที่เป็น randomized controlled trial หรือ cohort ที่มีการใช้ fluoroquinolones เป็นการรักษามาตรฐานในผู้ป่วยวัณโรค Hr-TB ดังนั้นคณะทำงานจึงได้ใช้วิธีการศึกษาข้อมูลในผู้ป่วย Hr-TB แต่ละราย ที่ได้รับการรักษาด้วยสูตรยาต่างๆ (individual-patient data) ในระหว่างเดือนมกราคม ค.ศ. 2000 ถึงเมษายน ค.ศ. 2019 เป็นผู้ป่วย Hr-TB 5,418 ราย จากแหล่งข้อมูล 33 แหล่งทั่วโลก เพื่อนำมาศึกษา และกำหนดเป็นแนวทางการรักษาต่อไป 


คำแนะนำของ WHO

ในผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นวัณโรคชนิดที่ไม่ดื้อต่อ rifampin แต่ดื้อต่อ isoniazid (Hr-TB) ให้ทำการรักษาด้วย rifampicin, ethambutol, pyrazinamide และ levofloxacin ทั้ง 4 ตัว เป็นระยะเวลาทั้งหมด 6 เดือน (6REZ-Lfx) [conditional recommendation, very low certainty in the estimate of effect]

หมายเหตุ:
- หากมียารักษาวัณโรคแบบเม็ดรวม (isoniazid-rifampicin-ethambutol-pyrazinamide) อาจนำมาใช้ได้เพื่อลดจำนวนเม็ดยาที่ผู้ป่วยต้องได้รับ (6HREZ-Lfx) เนื่องจากปัจจุบันไม่มียาเม็ดรวมที่มีเฉพาะ rifampicin-ethambutol-pyrazinamide

- ไม่แนะนำให้เพิ่ม streptomycin หรือยาฉีดชนิดอื่นๆ ในสูตรยาที่ใช้รักษา [conditional recommendation, very low certainty in the estimate of effect]



ข้อพิจารณาในการปฏิบัติ

ลักษณะผู้ป่วย  ข้อแนะนำในการใช้ยาสูตร 6(H)REZ-Lfx นั้น ให้ใช้ได้เฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันแล้วว่าเป็น Hr-TB  และหากทำได้ ควรทำการทดสอบความไวของเชื้อต่อยา fluoroquinolone และ pyrazinamide ก่อนเริ่มทำการรักษาด้วย โดยการเริ่มการรักษาอาจแตกต่างกันในสถานการณ์ดังนี้

  • ได้รับการยืนยันว่าเป็น Hr-TB  ก่อนเริ่มการรักษาสามารถเริ่มการรักษาด้วยสูตรยา 6(H)REZ-Lfx ได้ทันที ในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยเป็น Hr-TB แต่อยู่ระหว่างรอผลยืนยัน (เช่น มีการสัมผัสโรคจากผู้ป่วยHr-TB) อาจพิจารณาใช้ยารักษาในสูตรนี้ หากผลการยืนยันออกมาในภายหลังว่าผู้ป่วยไม่มีการดื้อยา ให้หยุด levofloxacin และรักษาต่อด้วยสูตรยา 2HRZE/4HR

  • ได้รับการยืนยันว่าเป็น Hr-TB  หลังเริ่มการรักษาในกรณีนี้รวมถึงผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบเชื้อดื้อยาก่อนเริ่มทำการรักษา แต่ต่อมาตรวจพบเชื้อที่ต่อยา isoniazid ขณะทำการรักษาด้วยสูตรยาเริ่มต้น ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการตรวจความไวของเชื้อต่อยา rifampicin หรือตรวจซ้ำ เมื่อยืนยันแล้วว่าเชื้อไม่ดื้อต่อยา rifampicin ให้เริ่มรักษาด้วยสูตรยา (H)REZ-Lfx ให้ครบ 6 เดือน โดยระยะเวลาการให้ยาจะนับจาก levofloxacin ครบ 6 เดือนเป็นหลัก เพราะฉะนั้นผู้ป่วยอาจได้รับยา REZ มากกว่า 6 เดือนได้ แต่หากมีการตรวจพบเชื้อดื้อต่อยา rifampicin ต้องทำการรักษาผู้ป่วยด้วยสูตรยา MDR-TB แทน

ความสามารถในการตรวจวินิจฉัย  เป้าหมายของการรักษาวัณโรคคือ การหายขาดจากโรคโดยไม่กลับมาเป็นซ้ำอีก ลดการแพร่เชื้อให้ผู้อื่น และป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยา เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่มีเชื้อวัณโรค Hr-TB นั้นมีมากกว่า MDR-TB การตรวจความไวของเชื้อต่อยา isoniazid และ rifampicin จึงควรเป็นการตรวจที่สามารถทำได้ทั่วไป เพื่อใช้ประกอบในการตัดสินใจเพื่อเลือกผู้ป่วยที่จะได้รับสูตรยา 6(H)REZ-Lfx โดยอย่างน้อยที่สุดผู้ป่วยควรได้รับการตรวจทางโมเลกุลเพื่อหาความไวของเชื้อต่อยา rifampicin เช่น Xpert MTB/RIF และ line probe assays (LPA)  ก่อนเริ่มยา และหากทำได้ควรทำการทดสอบความไวของเชื้อต่อยา fluoroquinolone ด้วย 

จากการสำรวจทั่วโลก พบว่าการดื้อยา fluoroquinolone ในผู้ป่วยวัณโรคที่ไวต่อยา rifampicin นั้นมีจำนวนน้อย4 อย่างไรก็ตาม การสำรวจความชุกของการดื้อยา fluoroquinolone ในแต่ละประเทศนั้นจะมีส่วนช่วยในการกำหนดแนวทางการรักษาของแต่ละประเทศ 

เมื่อสงสัย หรือตรวจพบว่าผู้ป่วยมีการดื้อยาอื่นๆ เพิ่มเติม (โดยเฉพาะดื้อยา fluoroquinolone และ pyrazinamide) อาจต้องมีการปรับเปลี่ยนสูตรยาเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน 

การดูแลและติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดนั้น มีความสำคัญในการช่วยให้ผู้ป่วยกินยาอย่างต่อเนื่อง และช่วยให้สามารถวินิจฉัยผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาได้อย่างรวดเร็ว โดยผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรได้รับการตรวจความไวของเชื้อต่อยา fluoroquinolone และ rifampicin ซ้ำ และทำการปรับเปลี่ยนสูตรยาตามผลการตรวจที่เปลี่ยนแปลงไป

Levofloxacin เป็นยา fluoroquinolone ที่เป็นตัวเลือกแรกในการรักษาวัณโรค Hr-TB เนื่องจากเป็นยาที่มีความปลอดภัยมากกว่ายาตัวอื่นๆ ที่อยู่ในกลุ่มเดียวกัน และเป็นยาที่ใช้บ่อยที่สุดในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในการศึกษา นอกจากนี้ levofloxacin ยังเป็นยาที่มีปฏิกิริยากับยาอื่นน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ moxifloxacin เนื่องจาก levofloxacin ผ่านเมตาบอลิซึมในร่างกายน้อย และถูกขับออกทางปัสสาวะโดยไม่เปลี่ยนรูป 

การใช้ levofloxacin ร่วมกับยา (H)REZ แนะนำในผู้มีเชื้อวัณโรคที่ดื้อต่อยา isoniazid ยกเว้นในกรณีต่อไปนี้
  • ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถพิสูจน์ความไวของเชื้อต่อยา rifampicin ได้ 
  • ผู้ป่วยที่สงสัย หรือตรวจพบเชื้อที่ดื้อต่อ levofloxacin
  • ผู้ป่วยที่แพ้ยา levofloxacin
  • ผู้ป่วยที่สงสัย หรือว่ามี prolonged QT-interval
  • ในหญิงตั้งครรภ์ หรือให้นมบุตร (ไม่ใช่ absolute contraindication)
หากทราบผลการตรวจพบเชื้อดื้อยา isoniazid ช้า (เช่น 5 เดือนหลังจากได้รับการรักษาด้วย 2HRZE/4HR) การตัดสินใจว่าจะเริ่มการรักษาด้วย (H)RZE-Lfx เป็นระยะเวลา 6 เดือนหรือไม่หลังจากทราบผลนั้น ขึ้นอยู่กับอาการ และผลการตรวจพบเชื้อของผู้ป่วยในขณะนั้น

หากผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยา levofloxacin ได้ จากการศึกษา พบว่าอาจพิจารณาใช้ยาสูตร 6(H)RZE แทน แต่ไม่แนะนำให้ทดแทนยา levofloxacin ด้วยยาฉีดอื่นๆ เนื่องจากไม่มีการศึกษาที่สามารถบอกถึงผลการใช้ยาสูตรทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้

การใช้ยา isoniazid  ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้ยา isoniazid จะเพิ่มประโยชน์หรือโทษในผู้ป่วยกลุ่มนี้  อย่างไรก็ตาม เพื่อความสะดวกในการกินยาของผู้ป่วย อาจพิจารณาใช้ยารักษาวัณโรคแบบเม็ดรวม (H-R-Z-E) ร่วมกับ levofloxacin ได้ 

แม้ว่าจะไม่ได้มีการประเมินผลของการใช้ยา isoniazid ขนาดสูง (10-15 mg/kg/day) ในการศึกษานี้เนื่องจากมีข้อมูลไม่เพียงพอ ทางคณะกรรมการผู้จัดทำแนวทางการรักษาได้อภิปรายถึงการเพิ่มขนาดยา isoniazid จากเดิมที่มีอยู่ในยาเม็ดรวม โดยพิจารณาจากชนิดของ molecular mutations ที่ตรวจพบคือ หากตรวจพบ inhA mutations (และตรวจไม่พบ katG mutations) มีความเป็นไปได้ว่าการเพิ่มขนาดยา isoniazid จะเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา ดั้งนั้นอาจพิจารณาเพิ่มขนาดยา isoniazid ได้ถึง 15 mg/kg/day ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่หากผู้ป่วยตรวจพบ katG mutations การใช้ยา isoniazid ขนาดสูงน่าจะไม่ได้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา เพราะเป็นการดื้อยาแม้ในขนาดที่สูง ในประเทศไทย ส่วนใหญ่ของการดื้อยา isoniazid จะเป็นการดื้อแบบ katG ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้เพิ่มขนาดยา isoniazid หากพบมีการดื้อ

ขนาดยา  การศึกษาครั้งนี้ไม่มีข้อมูลในเรื่องความถี่ของการให้ยา อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการให้ยาสูตร 6(H)RZE อย่างไม่ต่อเนื่อง หรือการแบ่งให้ยาหลายๆ ครั้ง 

ปฏิกิริยากับยาอื่น  levofloxacin อาจรบกวนการขับยา lamivudine ออกจากร่างกาย (เพิ่มระดับยา lamivudine) แต่ไม่ห้ามใช้กับยาต้านไวรัสตัวอื่นๆ และไม่จำเป็นต้องมีการปรับระดับยา5 การใช้ levofloxacin ร่วมกับยาบางชนิด (oral divalent cation-containing compounds) เช่น ยาลดกรดบางชนิด อาจลดการดูดซึมของ levofloxacin จึงควรหลีกเลี่ยง

การให้ยานานกว่าระยะเวลา 6 เดือน  อาจพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีอาการมาก เช่น มีโพรงในปอด หรือผู้ป่วยที่กำจัดเชื้อในเสมหะได้ช้า ผู้ป่วยกลุ่มหลังนี้ ควรได้รับการตรวจให้แน่ใจว่าไม่ได้ดื้อยาที่กำลังใช้อยู่ และควรมีการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด

ค่าใช่จ่าย  การรักษาโดยการใช้ยาเม็ดรวม (HRZE) จะช่วยลดค่าใช้จ่ายโดยรวมตลอดการรักษา โดยถ้ารักษาแบบใช้ยาเม็ดรวมในสูตร 6HRZE-Lfx จะมีค่าใช้จ่ายประมาณ 3 เท่าของการใช้ยาสูตรมาตรฐานคือ  2HRZE/4HR แต่ถ้าใช้ยารักษาแบบแยกเม็ดอาจมีราคามากกว่า

การใช้ยาอย่างต่อเนื่อง  ความสำเร็จของการรักษานั้นเพิ่มขึ้นเมื่อมีการสนับสนุนช่วยเหลือผู้ป่วย6 เช่น การเตือนให้ผู้ป่วยกินยาผ่านเทคโนโลยีดิจิตอลต่างๆ นอกจากนี้ สูตรยาสำหรับการรักษา Hr-TB เป็นการใช้ยาเหมือนเดิมตลอดการรักษา ทำให้ง่ายต่อการจ่ายยา และติดตามการรักษา

การติดตาม และประเมินการรักษา  การติดตาม และประเมินการรักษา เหมือนกับผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ดื้อยา หากพบว่าผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรส่งตรวจความไวต่อยา rifampicin และหากสามารถทำได้ ควรส่งตรวจความไวต่อ fluoroquinolones และ pyrazinamide ด้วยเช่นกัน เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยาเพิ่มเติม ไม่ควรเพิ่มยารักษาวัณโรคเพียงตัวเดียวเข้าไปในสูตรการรักษาในผู้ป่วยที่ยังตรวจพบเชื้อหลังการรักษาไปแล้ว 2 เดือน ในผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นหลังการรักษา 
  • ต้องมีการติดตามผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจการทำงานของตับ เนื่องจากมีการใช้ pyrazinamide ที่ต่อเนื่องเป็นเวลานาน หากสามารถทำได้ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจ aspartate aminotransferase levels (AST or SGOT) ทุก 1 เดือน แต่หากทรัพยากรมีจำกัด แนะนำให้เลือกตรวจเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบร่วมด้วย หรือผู้ป่วยที่มีประวัติดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ นอกจากนี้ เพื่อป้องกันผลข้างเคียงที่พบจากยา ethambutol (เช่น retrobulbar neuritis) มีความจำเป็นอย่างมากที่จะต้องใช้ยาในขนาดที่ถูกต้อง


ข้อพิจารณาในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม

เด็ก  ประชาการที่ใช้ในการศึกษา มีเพียงร้อยละ 2 ที่เป็นเด็ก จึงไม่สามารถบอกถึงผลการรักษาที่อาจมีความแตกต่างกับผู้ใหญ่ได้ อย่างไรก็ตาม สูตรการรักษานี้ในเด็กน่าจะปลอดภัย เนื่องจากยาที่ใช้ก็เป็นยาที่ใช้ในผู้ป่วยเด็กมาเป็นเวลาหลายปีแล้ว

ผู้ป่วยที่โรคมีความรุนแรง  การรักษาด้วย (H)RZE-Lfx  ต่อไปเป็นระยะเวลานานกว่า 6 เดือน สามารถพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่โรคมีความรุนแรง เช่น มีโพรงในปอด หรือผู้ป่วยที่ยังตรวจพบเชื้อในเสมหะหลังเริ่มการรักษาไปแล้ว 3 เดือน แต่การรักษาเป็นระยะเวลาที่นานขึ้น ก็เป็นความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียงต่อยามากขึ้นเช่นกัน

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV  ผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับยาต้านไวรัสนั้น การเพิ่มระยะเวลาการรักษาวัณโรคนั้นไม่ได้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา อย่างไรก็ตาม เป้าหมายสำคัญคือการเริ่มยาต้านไวรัส HIV ภายใน 8 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษาวัณโรค สูตรยา 6(H)RZE-Lfx  

วัณโรคนอกปอด  ไม่มีข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่การใช้ยาสูตรนี้น่าจะได้ผลเช่นกัน อย่างไรก็ตามควรมีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และติดตามการรักษาเพื่อปรับสูตรยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย


หลักฐานจากการศึกษา

สูตรยา rifampicin pyrazinamide และ ethambutol โดยมีหรือไม่มี isoniazid ได้ถูกนำมาใช้รักษาวัณโรค Hr-TB ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา หลักฐานต่างๆ ที่ได้ทำการศึกษาเพื่อสร้างแนวทางการรักษานี้ 

ระยะเวลาการให้ (H)RZE  การวิเคราะห์เปรียบเทียบระหว่างการให้ยาสูตร (H)RZE เป็นระยะเวลา 6 เดือน และมากกว่า 6 เดือน พบว่าการให้ยาที่ระยะเวลา 6 เดือน มีแนวโน้มที่การรักษาจะสำเร็จมากกว่า โดยการวิเคราะห์เพิ่มเติมไม่พบความแตกต่างของผลการรักษาระหว่างผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ไม่มีในการศึกษาถึงข้อมูลเรื่องการให้ยารักษาแบบไม่ต่อเนื่อง เช่น การให้กินยาวันเว้นวัน นอกจากนี้มีการศึกษาถึงระยะเวลาการให้ยา pyrazinamide ว่าสามารถให้ยาในระยะเวลาที่สั้นลงได้หรือไม่ แต่ผลการศึกษาพบว่าการให้ยา pyrazinamide เป็นระยะเวลาน้อยกว่า 3 เดือน สัมพันธ์กับผลการรักษาที่แย่ลง แม้จะมีการเพิ่ม streptomycin เข้าไปในสูตรการรักษาด้วยก็ตาม (aOR, 0.4; 95%CI 0.2-0.7) ในผู้ป่วย 118 คนที่ได้รับยาสูตรที่มี fluoroquinolone และได้รับ pyrazinamide เป็นระยะเวลาน้อยกว่า 4 เดือน พบว่ามีแนวโน้มที่จะทำการรักษาได้สำเร็จมากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาสูตร 6(H)RZE แต่เป็นความแตกต่างที่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

ระยะเวลาการให้ levofloxacin  ในผู้ป่วยจำนวน 214 คนที่ได้รับยาสูตร (H)RZE ร่วมกับ levofloxacin มีค่ามัธยฐานของระยะเวลาการให้ยา levofloxacin คือ 6.1 เดือน และ RZE คือ 9 เดือน ดังนั้นระยะเวลาการรักษาโดยรวมจึงขึ้นอยู่กับการได้รับ levofloxacin จนครบ 6 เดือนเป็นหลัก  

การเกิดเชื้อดื้อยา  การวิเคราะห์พบว่าพบการเกิดเชื้อดื้อต่อยา rifampicin ขึ้นใหม่ มีน้อยกว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตร 6(H)RZE (ร้อยละ 0.6) เมื่อเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา > 6(H)RZE (ร้อยละ 4.3) แต่ความแตกต่างนี้อาจเกิดจากกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยานานกว่า 6 เดือน เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคมากกว่า เช่น มีโพรงในปอด หรือตรวจพบเชื้อในเสมหะนาน อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มนี้มีปริมาณน้อย และผลความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (aOR, 0.2; 95%CI 0.02-1.70) 

ผลข้างเคียง  การศึกษานี้ไม่ได้มีการประเมินเรื่องผลข้างเคียงของการรักษา เนื่องจากไม่มีการรายงานที่เป็นมาตรฐาน อย่างไรก็ตาม ได้มีการศึกษาผลข้างเคียงในผู้ป่วย 2 รายจากสหรัฐอเมริกา ที่คาดว่าจะเกิดภาวะตับอักเสบจากการใช้ยาสูตร  6(H)RZE7 โดยภาวะตับอักเสบนั้น ทั่วไปสามารถพบได้ในการรักษาวัณโรค และยังมีรายงานภาวะตับอักเสบในผู้ป่วยที่ได้รับ rifampicin และ pyrazinamide เป็นระยะเวลา 2 เดือนเพื่อรักษาวัณโรคระยะแฝง ซึ่งพบได้มากกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับ isoniazid เพียงตัวเดียว แต่ไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ได้ยาสูตร 6HRZE และ 6RZE

การเพิ่ม fluoroquinolone ในสูตรยา  ในผู้ป่วย Hr-TB พบว่าผลสำเร็จของการรักษานั้นดีกว่าในกลุ่มผู้ที่มีการเพิ่ม fluoroquinolone ในสูตรยา (H)RZE เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้เพิ่ม fluoroquinolone (aOR, 2.8; 95%CI 1.1-7.3) และจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตก็ลดลง (aOR, 0.4; 95%CI 0.2-1.1) การเกิดเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานก็ลดลงเช่นกัน (aOR, 0.1; 95%CI 0.01-1.2) 

การเพิ่ม streptomycin ในสูตรยา  การวิเคราะห์พบว่าการเพิ่ม streptomycin นานถึง 3 เดือน ในสูตรยา HRZE ร่วมกับการให้ยา pyrazinamide น้อยกว่า 4 เดือนนั้น ลดความน่าจะเป็นที่การรักษาจะได้ผลสำเร็จ (aOR, 0.4; 95%CI 0.2-0.7) การเพิ่ม streptomycin ในสูตรยา ไม่ได้ช่วยลดการเสียชีวิตในผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ และไม่มีข้อมูลในการใช้ยาฉีดอื่นๆ เช่น kanamycin, amikacin

ผลการรักษา  ข้อจำกัดหนึ่งของการศึกษานี้คือประชากรที่นำมาศึกษานั้นมีความหลากหลาย และไม่สามารถควบคุมได้ เช่น สูตรยาที่ใช้ในการรักษา และความรุนแรงของโรค ผลการรักษาในผู้ป่วยที่มีรอยโรคเป็นโพรง มีการตรวจพบเชื้อในเสมหะเป็นระยะเวลานาน และผู้ที่เคยได้รับการรักษาวัณโรคมาก่อน ด้วยสูตรยา ≥ 6(H)RZE ร่วมกับการเพิ่ม pyrazinamide 3 เดือน และเพิ่ม streptomycin 1-3 เดือน พบว่าได้ผลการรักษาที่ไม่ดี อย่างไรก็ตาม มีจำนวนผู้ป่วยในกลุ่มนี้น้อย ทำให้ยากต่อการสรุปผลที่ชัดเจน

ภาวะตับอักเสบที่เกิดจากการใช้ยาสูตรที่มี pyrazinamide เป็นเวลานาน แต่การลดระยะเวลาการใช้ยา pyrazinamide เป็นเวลาน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 เดือน ก็ให้ผลการรักษาที่ไม่ดี โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ fluoroquinolone และการเพิ่ม streptomycin ในสูตรยาก็ไม่ได้เพิ่มประโยชน์ในการรักษา แต่อาจเพิ่มผลข้างเคียงของยาได้ คณะกรรมการผู้จัดทำมีความเห็นว่าข้อมูลที่มีในปัจจุบัน สนับสนุนการใช้ยาสูตร (H)RZE-Lfx โดยไม่ต้องเพิ่ม streptomycin หรือยาฉีดอื่นๆ ในผู้ป่วย Hr-TB นอกเสียจากว่าจะมีสาเหตุอื่นให้ต้องเพิ่มยา เช่น ดื้อยาบางตัว  นอกจาก นั้นยังพบว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มจะปฏิบัติตามการรักษามากกว่าในสูตรยา 6 เดือนที่ไม่มีการใช้ยาฉีด 

แม้ว่าจะไม่ได้ทำการศึกษาถึงค่าใช้จ่ายที่ใช้ แต่พบว่าการตรวจหาเชื้อดื้อยา isoniazid และ rifampicin โดยการใช้ rapid test ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มทำการรักษา เป็นหนทางที่ดีที่สุดที่ป้องกันการเสียชีวิต และการเกิดวัณโรคดื้อยาหลายขนาน และเป็นวิธีที่คุ้มค่าใช้จ่ายที่สุด แม้ในพื้นที่ที่พบเชื้อดื้อยาน้อย

เอกสารอ้างอิง
1. WHO treatment guidelines for isoniazid-resistant tuberculosis: Supplement to the WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis [WHO/CDS/TB/2018.7]. Geneva: World Health Organization; 2018.Global tuberculosis report 2017 [WHO/HTM/TB/2017.23] Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259366/1/9789241565516-eng.pdf?ua=1. World Health Organization: Geneva. 2017.
2. Gegia M, Winters N, Benedetti A, van Soolingen D, Menzies D. Treatment of isoniazid-resistant tuberculosis with first-line drugs: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2017;17(2):223-34.
3. Zignol M, Dean AS, Alikhanova N, Andres S, Cabibbe AM, Cirillo DM, et al. Population-based resistance of Mycobacterium tuberculosis isolates to pyrazinamide and fluoroquinolones: results from a multicountry surveillance project. The Lancet Infectious Diseases. 2016;16(10):1185-92.
4. University of Liverpool. HIV drug interaction checker [Updated December 2017]. Available from: https://www.hiv-druginteractions.org/checker
5. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update [WHO/HTM/TB/2017.05]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255052/1/9789241550000-eng.pdf?ua=1. World Health Organization: Geneva. 2017.
6. Andrade RJ, Tulkens PM. Hepatic safety of antibiotics used in primary care. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2011;66(7):1431-46.
7. Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta). Update: Fatal and severe liver injuries associated with rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis infection, and revisions in American Thoracic Society/CDC recommendations--United States, 2001. MMWR. Morbidity and mortality weekly report. 2001;50(34):733.



[กลับไป]