Spot diagnosis


Screen_Shot_2562_09_29_at_12.27.16.png
นพ.ทรงเกียรติ อุดมพรวัฒนะ

โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก


เด็กหญิงอายุ 2 ปี 8 เดือน

ประวัติ 5 วันก่อนมา รพ. ไข้สูง มีก้อนหลังหูด้านขวา มีอาการไอ เสมหะขาวขุ่น หายใจหอบเหนื่อย

ตรวจร่างกาย BT 40.7˚C, PR 100/min, BP 90/60 mmHg, BW 12 kg, dyspnea and tachypnea, round mass 5x5 cm at right side of posterior auricular, tenderness and redness, lungs; decrease breath sound and fine crepitation at right lung

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

CBC: Hb 12 g/dL, Hct 36%, WBC 23,000/mm3 (N 80%, L 15%, band 5%), Platelet 250,000/mm3

Screen_Shot_2562_09_29_at_12.27.04.png

คำถาม จงให้การวินิจฉัยและบอกเชื้อที่เป็นสาเหตุ

เฉลย Melioidosis จากเชื้อแบคทีเรีย Burkholderia pseudomallei

จากประวัติ ตรวจร่างกาย ภาพ CT บริเวณคอพบลักษณะ soft tissue mass and fluid และภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบ right pleural effusion ได้ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดเพื่อระบายหนองบริเวณก้อนที่หลังหู ได้หนองปริมาณ 10 มล. ผลย้อมแกรมได้แกรมลบรูปแท่ง ผลเพาะเชื้อหนองจากก้อนและเลือดขึ้นเชื้อ Burkholderia pseudomallei ได้รับการรักษาด้วยยา ceftazidime ทางหลอดเลือดดำ เป็นเวลานาน 3 สัปดาห์

ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์ในเด็ก 4.8 ราย/100,000/ปี และร้อยละ 9 พบในเด็กที่อายุน้อยกว่า 9 ปี เกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ Burkholderia pseudomallei สามารถติดต่อจากการสัมผัสกับดิน หรือน้ำผ่านทางแผลที่ผิวหนัง หรือหายใจเอาฝุ่นจากดินที่มีเชื้อ หรือดื่มน้ำที่มีเชื้อเจือปน พบเชื้อในน้ำและดินทุกภูมิภาคของประเทศไทย พบบ่อยสุดที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ระยะฟักตัว 1-21 วัน (เฉลี่ย 9 วัน) หรือเป็นปี (มีรายงานสูงสุด 62 ปี) อาการและอาการแสดงแบ่งเป็น 2 แบบ ได้แก่ 1) ติดเชื้อเฉพาะที่ ส่วนใหญ่พบการติดเชื้อที่ปอดทำให้เกิดปอดอักเสบร้อยละ 40-60 ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะร้อยละ 24-48 ข้อและกระดูกอักเสบร้อยละ 4-14 ฝี พบบ่อยที่ตับและม้ามพบร้อยละ 10-33 ต่อมน้ำเหลือง ผิวหนังพบร้อยละ 13-24 ในผู้ป่วยเด็กพบฝีที่ต่อมน้ำลายหรือต่อมน้ำเหลืองได้บ่อยร้อยละ 33 2) ติดเชื้อในกระแสเลือดและช็อกร้อยละ 40-60 เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เสียชีวิต ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้แก่ ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว เช่น โรคเบาหวาน โรคธาลัสซีเมีย และโรคไตเรื้อรัง พบการติดเชื้อในผู้ป่วยโดยไม่มีโรคประจำตัวได้ร้อยละ 24-36

การวินิจฉัย ผู้ป่วยที่สงสัยควรได้รับการเพาะเชื้อจากเลือด ปัสสาวะ เสมหะ ฝีหรือหนอง และสารคัดหลั่ง ย้อมแกรมพบลักษณะแกรมลบรูปร่างเป็นแท่งติดสีหัวท้าย (bipolar staining) ลักษณะคล้ายเข็มกลัดซ่อนปลาย (closed safety pin) นอกจากนี้วินิจฉัยโดยการตรวจทางภูมิคุ้มกันด้วยวิธี indirect hemagglutination antibody (IHA) แต่อาจพบผลบวกลวงได้ในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อสูง

การรักษา สำหรับผู้ป่วยเด็กที่สงสัยโรคเมลิออยโดสิส ในระยะแรกหรือระยะเฉียบพลันพิจารณาให้ยา ceftazidime ขนาดยา 120 มก./กก./วัน หรือ ceftazidime ขนาดยา 100 มก./กก./วัน ร่วมกับ trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole) 6-10 มก./กก./วัน อย่างน้อย 10-14 วัน หรือจนกว่าอาการจะดีขึ้นนาน 3-4 สัปดาห์ ส่วนยาชนิดอื่นๆ ที่ใช้รักษาในระยะเฉียบพลันได้แก่ยา meropenem, cefoperazole-sulbactam หลังจากอาการดีขึ้นให้ยากินต่อได้แก่ co-trimoxazole และอาจให้ร่วมกับ doxycycline (อายุ 8 ปีขึ้นไป) อย่างน้อย 3-6 เดือน เพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยา co-trimoxazole พิจารณาใช้ amoxicillin-clavulanic acid โดยใช้อัตราส่วน amoxicillin ต่อ clavulanic acid ที่ 4:1 และขนาดยา amoxicillin อย่างน้อย 60 มก./กก./วัน แบ่งให้ 3 เวลา พบว่า amoxicillin-clavulanic acid มีอัตราการกลับเป็นซ้ำมากกว่า co-trimoxazole

การป้องกัน หลีกเลี่ยงการสัมผัสน้ำและดินโดยตรง ถ้าเลี่ยงไม่ได้ต้องใส่อุปกรณ์ป้องกันและทำความสะอาดทันทีหลังสัมผัสดินและน้ำ กินอาหารที่สุกและน้ำสะอาด กรณีที่กินน้ำจากน้ำฝน น้ำประปา ควรต้มให้สุกก่อนเสมอ ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรค

เอกสารอ้างอิง

1. American Academy of Pediatrics. Burkholderia infection . In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2018: 258-60.

2. Wiersinga WJ, Virk HS, Torres AJ, et al. Nat Rev Dis Primers. 2018; 1(4):1710-7.

3. Lumbiganon P, Chotechuangnirun N, Kosalaraksa P, et al. Localized melioidosis in children in Thailand: treatment and long-term outcome. J Trop Pediatr. 2011;57(3):185-91.