Spot diagnosis


 นพ.ปพนสรรค์ เจียประเสริฐ
นพ.ทรงเกียรติ อุดมพรวัฒนะ
โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

ประวัติ เด็กหญิงไทยอายุ 8 ปี ไข้สูง 3 วัน ไอมีเสมหะ หอบเหนื่อย มีผื่นที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า และปากบวม

ตรวจร่างกาย BT 38.5C, PR 100/min, RR 30/min, BP 110/70 mmHg, erythematous maculopapular rash at palm and sole, swelling and yellow discharge, crusted at both lips, lungs: fine crepitation both sides.


ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC: Hct 38%, Hb 13 g/dL, WBC 19,000 cells/mm3 (N 75%, L 20%, M5%), platelets 205,000 cells/mm3

Screen_Shot_2562_12_15_at_10.25.52.png

รูปที่ 1 ลักษณะริมฝีปาก              รูปที่ 2 ผื่นจุดแดงที่ฝ่ามือ                  รูปที่ 3 CXR     




คำถาม จงบอกเชื้อที่เป็นสาเหตุ

...
.....
เฉลย
Mycoplasma pneumoniae


จากประวัติและการตรวจร่างกาย ทำให้นึกถึงการติดเชื้อจาก
M. pneumoniae มากที่สุด เนื่องจากสามารถอธิบายอาการไอมีเสมหะ หอบเหนื่อย ร่วมกับมีไข้จากภาวะปอดอักเสบ (pneumonia) และมีลักษณะของ atypical manifestation ได้แก่ เยื่อบุอักเสบ (mucositis) และผื่น maculopapular ผลการตรวจ Mycoplasma titer ได้ 1:640 ให้การรักษาด้วยยา Azithromycin 5 วัน


เชื้อ
M. pneumoniae เป็นแบคทีเรียขนาดเล็ก 0.2–1.0 ไมโครเมตร ไม่มีผนังเซลล์ มีเยื่อหุ้มเซลล์หนาเป็นพวกโคเลสเตอรอล รูปร่างไม่แน่นอน เช่น กลม รี แท่ง เกลียวเส้นยาว หรือคล้ายผลฝรั่งขึ้นกับสภาพแวดล้อม เป็นแบคทีเรียชนิด facultative anaerobe มีชีวิตแบบ free living ก่อโรคได้ในคนและสัตว์ เป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนและล่างที่พบบ่อยในเด็กโตและผู้ใหญ่ ได้แก่ โรคหลอดลมอักเสบและปอดอักเสบ นอกจากนี้ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงชนิดนอกปอดได้ (extrapulmonary manifestations) เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ สมองอักเสบ ข้ออักเสบ อาการทางผิวหนัง และเยื่อบุอักเสบ (mucositis)


ภาวะ
Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis (MIRM) เป็นอาการและอาการแสดงหนึ่งของ extrapulmonary manifestations ของการติดเชื้อ M. pneumoniae รวมไปถึงกลุ่ม mucocutaneous eruptions จากการศึกษาวิจัยของ Canavan และคณะพบว่า MIRM มีความรุนแรงตั้งแต่มีอาการน้อยจนกระทั่งเกิดผื่นชนิดรุนแรงแบบ Stevens-Johnson syndrome (SJS) หรือ erythema multiforme (EM) ได้ ส่วนตำแหน่งของเยื่อบุอักเสบที่พบได้บ่อย ได้แก่ ริมฝีปาก (stomatitis) ร้อยละ 94 ตา (conjunctivitis) ร้อยละ 82 และบริเวณอวัยวะเพศและทางเดินปัสสาวะ (urethritis) ร้อยละ 63 ตามลำดับ


 การวินิจฉัย
MIRM ส่วนใหญ่อาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกของผู้ป่วย สำหรับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อใช้ประกอบการวินิจฉัย ได้แก่ การส่งตรวจทางระบบภูมิคุ้มกัน (serology testing) โดยวิธี immunofluorescence, complement fixation test (CF) หรือ enzyme immunoassays (EIA) เพื่อตรวจวัดระดับ M. pneumoniae specific immunoglobulin IgM และ IgG antibodies ในเลือด โดยการเจาะเลือด 2 ครั้งห่างกัน 7-14 วัน เพื่อดูการเพิ่มขึ้นของระดับแอนติบอดีในเลือด โดยยืนยันการติดเชื้อเมื่อระดับสูงขึ้นจากเดิม 4 เท่า (4-fold rising) การส่งตรวจชนิดอื่นๆ ได้แก่ การตรวจ serum cold agglutinin โดยการเจาะเลือดใส่หลอด EDTA แช่เย็นที่ 4C เป็นเวลา 5-10 นาที จะให้ผลบวกเมื่อพบลักษณะการตกตะกอนจับกลุ่มกันของเม็ดเลือดแดงที่ก้นหลอด ลักษณะคล้ายน้ำแตงโม ถ้าพบลักษณะดังกล่าวแสดงว่าระดับแอนติบอดีในเลือดสูงมากกว่า 1:64 นอกจากนี้ยังมีการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ ได้แก่ PCR-DNA ซึ่งจะมีความไวร้อยละ 65-100 และมีความจำเพาะอยู่ที่ร้อยละ 90-100


การรักษาการติดเชื้อ
M. pneumonia โดยให้ยาในกลุ่ม macrolides ได้แก่ azithromycin, erythromycin หรือ clarithromycin ส่วนภาวะ M. pneumonia resistance-macrolides จะพิจารณาให้ยาในกลุ่ม fluoroquinolone หรือ doxycycline การรักษาผู้ป่วย MIRM ด้วยยาปฏิชีวนะสามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทและทางเดินหายใจได้ แต่ไม่มีหลักฐานชัดเจนในการช่วยลดอาการทางผิวหนังชนิด SJS และ EM ส่วน systemic corticosteroid และ/หรือ IVIG มีข้อมูลการศึกษายังไม่เพียงพอ แต่มีรายงานการรักษาด้วย IVIG ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีเฉพาะ severe mucositis โดยไม่มีผื่นผิวหนังเทียบกับการรักษาแบบประคับประคอง พบว่าการให้ IVIG สามารถช่วยลดอาการของโรคได้อย่างรวดเร็ว


การพยากรณ์โรค
พบว่าผู้ป่วย MIRM ภายหลังให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ จะหายขาดจากอาการทั้งหมดและมีโอกาสกลับเป็นซ้ำค่อนข้างน้อย (ร้อยละ 8) ส่วนการเสียชีวิตจากภาวะ MIRM นั้นเกิดขึ้นน้อยพบเพียงร้อยละ 3 จะเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะปอดอักเสบรุนแรง และ/หรือผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น มีภูมิคุ้มกันต่ำหรือมีโรคปอดเรื้อรังอยู่เดิม

เอกสารอ้างอิง

1. American Academy of Pediatrics. Mycoplasma pneumoniae. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2018;573-5.

2. Canavan TN, Mathes EF, Frieden I, Shinkai K. Mycoplasma pneumoniae–induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 2015;72:239-45. 

3. Bressan S, Andreola B, Bisogno G, Da Dalt L. Severe Mycoplasma pneumoniae associated mucositis treated with immunoglobulins. Acta Paediatr. 2011;100:238-40.