Bug Among Us


พญ.พลอย พัฒนากิจสกุล
ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ


ผู้ป่วยเด็กชายไทยอายุ 2 ปี ไม่มีโรคประจำตัว ภูมิลำเนา จ.ระนอง

อาการสำคัญ ไข้ ปวดเข่าขวา 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล

ประวัติปัจจุบัน

10 วันก่อนมารพ. มีไข้ 1 วัน ร่วมกับมีอาการไอ น้ำมูก ไม่มีตาแดง ไม่มีผื่น ไม่เจ็บคอ อุจจาระปัสสาวะปกติ ไม่ซึม รับประทานอาหารได้ปกติ อาการเป็นอยู่ 2 วัน หลังจากนั้นดีขึ้นเอง ไม่ได้ไปพบแพทย์

3 วันก่อนมารพ. ผู้ป่วยบ่นปวดขาขวา ไม่ยอมยืนหรือเดิน ร่วมกับมีไข้สูง ไปรักษาที่โรงพยาบาลจังหวัด ตรวจพบ BT 40oC ผู้ป่วยยังคงบ่นปวดขาขวา งอเข่าขวาตลอด แพทย์ได้ส่งตรวจ

CBC: Hb 12 g/dL, Hct 35 %, WBC 7,980/mm3 (N 50%, L 43%), Plt. 270,000/mm3

Chikungunya IgM: negative

Film X-ray both knees AP: normal

ได้รับการรักษาด้วย paracetamol และ ibuprofen ผู้ป่วยอาการทุเลาลง แต่ยังงอเข่าขวาตลอด และยังมีไข้ มารดาจึงพามารักษาต่อที่ รพ.รามาธิบดี

มารดาให้ประวัติเพิ่มเติมว่ามีเสี้ยนตำเท้าข้างขวาก่อนมีอาการปวดขาขวา 5 วัน


ประวัติอดีต

- ไม่มีโรคประจำตัว ไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง ไม่มีประวัติแพ้ยา

- ประวัติวัคซีนได้ครบตาม EPI จนถึงอายุ 1 ปี 6 เดือน

- พัฒนาการสมวัย


Physical examination

Vital signs: BT 37.4oC, PR 142/min, RR 32/min, BP 114/73 mmHg

BW 11.9 kg., Ht 86.6 cm.

GA: a Thai boy, alert

HEENT: no pale conjunctivae, no cervical lymphadenopathy, no dental caries, normal TM, not injected pharynx and tonsils

Heart: normal S1 S2, no murmur

Chest & lungs: clear, no adventitious sound

Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly

Extremities: Right knee - in flexural position, mild warmth, swelling, tender and limit ROM of right knee, Ballottement test-negative


Investigation

CBC: Hb 11.2 g/dL, Hct 34.5 %, WBC 7,100/mm3 (N 38%, L 56%, mono 6%), Plt. 324,000/mm3

ESR 68 mm/hr, CRP 110.7 mg/L, ASO titer < 20

Urinalysis: Sp.gr. 1.018, pH 8, WBC 0-1/HPF, RBC 0-1/HPF

Hemoculture: no growth

Film both knee AP, lateral: normal

Ultrasound of the right knee: no joint effusion or drainable collection


การดำเนินโรค

แรกรับผู้ป่วยไม่มีไข้ ร่วมกับตรวจพบ CBC ปกติ และ ultrasound right knee ไม่พบ joint effusion จึงให้การวินิจฉัยเบื้องต้นเป็น reactive arthritis ให้การรักษาด้วย ibuprofen แล้วติดตามอาการไข้และปวดข้อ

หลังนอนโรงพยาบาล 4 วัน ผู้ป่วยกลับมามีไข้ และเข่าข้างขวาบวมมากขึ้น จึงส่งตรวจเพิ่มเติม

CBC: Hb 11 g/dL, Hct 34.7 %, WBC 13,800/mm3 (N 68.7%, L 23.7%, mono 7.4%, Eo 0.1%, B 0.1%), Plt. 531,000/mm3

ESR 33 mm/hr, CRP 112.6 mg/L

Ultrasound of the right knee: moderate amount of fluid of the suprapatellar bursa with mild synovitis of the right knee, small amount of right joint effusion

จึงได้ปรึกษาศัลยแพทย์กระดูกเเละข้อ เพื่อทำ right knee paracentesis ได้ yellowish turbid fluid 17 ml


Fluid from right knee paracentesis
:

WBC 64,440 cells/mm3 (PMN 63%, mononuclear 37%), RBC 20,000 cells/mm3

Aerobic culture: few Burkholderia pseudomallei

ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด open arthrotomy and debridement right knee


Operative Findings
:

- yellow turbid synovial fluid

- intra-articular synovitis


Synovial fluid
:

WBC 3,351 cells/mm3 (PMN 39%, mononuclear 51%), RBC 70,200 cells/mm3

Aerobic culture: Burkholderia pseudomallei

16sRNA: Burkholderia pseudomallei



Synovial tissue
:

Aerobic culture: Burkholderia pseudomallei


การดำเนินโรคและการรักษา

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา ceftazidime 150 mg/kg/day IV และได้ตรวจเพิ่มเติม ultrasound whole abdomen ไม่พบ hepatosplenic abscess หลังได้รับยาครบ 2 สัปดาห์ ติดตามค่า ESR 41 mm/hr, CRP 45.3 mg/L พบว่าลดลง จึงฉีดยาต่อจนครบ 6 สัปดาห์ แล้วต่อด้วย co-trimoxazole รับประทานต่อนาน 20 สัปดาห์ ผู้ป่วยสบายดี ไม่มีไข้ ไม่ปวดเข่า สามารถเดินได้


การวินิจฉัยสุดท้าย
Burkholderia pseudomallei septic arthritis right knee

โรค melioidosis เป็นโรคติดเชื้อชนิดหนึ่ง เชื้อก่อโรคคือ Burkholderia pseudomallei ซึ่งเป็นเชื้อแบคทีเรียชนิด gram negative bacilli โดยมีถิ่นระบาดอยู่ในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ และออสเตรเลียทางเหนือ สามารถก่อให้เกิดการติดเชื้อได้หลายระบบ เช่น pneumonia, urinary tract infection, bone and joint infection, visceral organ abscess, acute suppurative parotitis หรือ bacteremia ผู้ป่วยจึงสามารถมาด้วยอาการหลากหลายและไม่มีอาการจำเพาะ

สำหรับ bone and joint infection ได้แก่ septic arthritis และ osteomyelitis นั้นพบได้น้อย ประมาณร้อยละ 4-14.4 จากผู้ป่วย melioidosis ทั้งหมด แต่ในถิ่นระบาด เช่น ประเทศไทย พบสูงขึ้นเป็นร้อยละ 14-27 ผู้ป่วยมักมาด้วย monoarthritis และเป็นตำแหน่ง lower extremities โดย bone and joint infection อาจมาเป็น primary infection หรือ disseminated melioidosis ก็ได้ โดยอาการของ bone and joint infection จากเชื้อนี้แยกไม่ได้จากการติดเชื้อจากเชื้อจุลชีพอื่นๆ

การติดต่อส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะรับเชื้อเข้าสู่ร่างกายโดยตรงจากการสัมผัสดินหรือน้ำที่มีการปนเปื้อนของเชื้อผ่านทางผิวหนังที่มีแผล รองลงมาคือการได้รับเชื้อผ่านการหายใจ และการรับประทานอาหารหรือน้ำที่มีการปนเปื้อนเชื้อดังกล่าว

ปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการเกิดโรค melioidosis ได้แก่ ผู้ที่สัมผัสดินและน้ำเป็นเวลานานๆ เช่น ชาวนา ผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง โรค thalassemia โรคมะเร็ง การดื่มสุรา อย่างไรก็ตามโรค melioidosis สามารถเกิดในคนที่ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ ในเด็กมักไม่พบปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจน

ผู้ป่วยร้อยละ 90 มักมีอาการเฉียบพลัน (acute infection) ระยะฟักตัวในผู้ป่วยที่มีอาการเฉียบพลันจะอยู่ระหว่าง 1-21 วัน อีกร้อยละ 10 อาจมาด้วยอาการเรื้อรัง (chronic infection) หรือติดเชื้อแบบไม่แสดงอาการในอดีต (latent infection) ซึ่งระยะฟักตัวอาจนานเป็นเดือนจนถึงหลายปี

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยการเพาะเชื้อถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัยโรคนี้ โดยเก็บสิ่งส่งตรวจจากอวัยวะที่น่าจะมีการติดเชื้อ ส่วนการย้อม gram stain อาจเห็นลักษณะ gram negative bacilli ที่ติดสีไม่สม่ำเสมอ เรียกว่า safety pin appearance หรือ bipolar staining ได้ หากการเพาะเชื้อให้ผลลบ อาจใช้วิธีอื่นในการช่วยวินิจฉัย เช่น indirect hemaglutination (melioid titer), ELISA, immunoassay หรือ polymerase chain reaction


การรักษา

การรักษาประกอบด้วย การรักษาด้วยยาและการผ่าตัด โดยการรักษาด้วยยามี 2 ส่วน ได้แก่

· Intensive phase หรือ acute treatment เพื่อลดอัตราตายในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง โดยยาที่ใช้รักษา ได้แก่

- ceftazidime 50 mg/kg/dose IV every 8 hours หรือ meropenem 25 mg/kg/dose IV every 8 hours นาน 4-8 สัปดาห์

· Eradicate phase หรือ maintenance treatment เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำของโรค ยาที่ใช้รักษา ได้แก่

- trimethoprim/sulfamethoxazole ในขนาด 8/40 mg/kg/dose รับประทานวันละสองครั้ง เป็นเวลาอย่างน้อย 12-20 สัปดาห์ และควรได้รับการตรวจซ้ำที่ 12 หรือ 20 สัปดาห์เพื่อพิจารณาว่าต้องรับประทานยาต่อเนื่องมากกว่า 20 สัปดาห์หรือไม่



เอกสารอ้างอิง

1. Morse LP, Smith J, Mehta J, Ward L, Cheng AC, Currie BJ. Osteomyelitis and septic arthritis from infection with Burkholderia pseudomallei: a 20-year prospective melioidosis study from northern Australia. J Orthop. 2013;10:86-91.

2. McLeod C, Morris PS, Bauert PA, et al. Clinical presentation and medical management of melioidosis in children: a 24-year prospective study in the northern territory of Australia and review of the literature. Clin Infect Dis. 2015;60:21-6.

3. Teparrakkul P, Tsai JJ, Chierakul W, et al. Rheumatological manifestations in patients with melioidosis. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2008;39:649-55.

4. Raja NS, Scarsbrook C. Burkholderia Pseudomallei Causing Bone and Joint Infections: A Clinical Update. Infect Dis Ther. 2016;5(1):17–29.

5. Cheng AC, Limmathurotsakul D, Chierakul W, et al. A randomized controlled trial of granulocyte colony-stimulating factor for the treatment of severe sepsis due to melioidosis in Thailand. Clin Infect Dis. 2007;45(3):308-14.