รศ.นพ.ชาญวิทย์ ตรีพุทธรัตน์
ภาควิชาจุลชีววิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

“การวินิจฉัยโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ 2019 (COVID-19) ในปัจจุบันนี้ทำได้ 2 แบบ คือ 1) การยืนยันการพบเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 ด้วยการตรวจสารพันธุกรรมของไวรัสตัวนี้ และ 2) การตรวจทาง serology ที่ใช้การตรวจหาแอนติเจนของเชื้อ หรือตรวจหาแอนติบอดีของผู้ป่วย โดยที่การตรวจหาแอนติบอดีในผู้ที่ได้รับเชื้อจะเป็นเรื่องสำคัญต่อวงการแพทย์และการวางนโยบายเพื่อให้การควบคุมการระบาดของเชื้อทำได้อย่างถูกต้อง เพราะการเลือกใช้การตรวจที่ผิดพลาดจะทำให้เกิดปัญหาในการวางนโยบายตามมาได้”

         บทความตอนที่แล้วอยู่ในช่วงการตรวจโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ 2019 (COVID-19) ด้วยเทคนิคการตรวจแบบ real-time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (rtRT-PCR) ซึ่งเป็นการตรวจที่จำเป็นต้องทำในระยะที่ต้องกักกันผู้ป่วยไม่ให้แพร่เชื้อต่อไปในชุมชน การตรวจแบบนี้ใช้บอกว่าผู้ได้รับการตรวจมีเชื้ออยู่หรือไม่ ไม่สามารถบอกได้ว่าใครเคยได้รับเชื้อและหายแล้ว ไม่สามารถบอกได้ว่าใครมีภูมิคุ้มกันแล้ว ซึ่งจุดนี้มีความสำคัญในระยะที่จำเป็นต้องคลายล็อคการกักกันตัวและการเปิดเมืองให้เศรษฐกิจได้มีโอกาสฟื้นตัว การเดินทางข้ามประเทศเป็นสิ่งจำเป็น การให้ความหวังกับการมีภูมิคุ้มกันต่อโรค COVID-19 จึงเป็นหนทางเดียวที่จะเป็นใบเบิกทางให้เดินทางไปทั่วโลกได้แม้ว่าการระบาดแบบ pandemic ยังไม่สิ้นสุดลง (คาดว่าน่าจะนานกว่า 1 ปี)

การตรวจหาแอนติบอดีในขณะนี้ (มิถุนายน พ.ศ. 2563) ทำได้ราว 3 วิธี ได้แก่

1) Rapid diagnostic test (RDT) ใช้เวลาตรวจราว 10-30 นาที ให้ผลการตรวจว่ามีหรือไม่มีแอนติบอดี ที่มักบอกไม่ได้ว่ามีแอนติบอดีในระดับสูงหรือต่ำ และเป็น Protective antibody หรือไม่ ข้อดีคือ ตรวจได้เร็วโดยไม่ต้องใช้ความชำนาญ แต่จะมีประโยชน์ต่อการวางนโยบายการควบคุมโรคในอนาคตหรือไม่ยังบอกไม่ได้

2) Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ใช้เวลาตรวจราว 2-5 ชั่วโมง ตรวจได้ว่ามีระดับแอนติบอดีต่อเชื้อหรือไม่ และบอกปริมาณสูงหรือต่ำได้ แต่ก็ยังบอกไม่ได้ว่าเป็น Protective antibody หรือไม่ และต้องใช้เครื่องมือและความชำนาญในการตรวจ

3) Neutralization assay ใช้เวลาในการตรวจ 3-5 วัน และจำเป็นต้องใช้เชื้อไวรัสตัวเป็นในการตรวจ สามารถบอกได้ว่าแอนติบอดีที่ตรวจพบจะป้องกันโรคได้หากพบว่ามี Plaque reduction บน tissue culture plates โดยแอนติบอดีในเลือดที่ใช้ทดสอบ ทั้งนี้ต้องใช้ห้องปฏิบัติการที่มี Biosafety level 3 และต้องใช้เจ้าหน้าที่ที่มีความสามารถสูงมากในการตรวจ

ขณะนี้ประเทศไทยยังไม่สามารถใช้การตรวจทาง serology เพื่อบอกภาวะการมี “ภูมิคุ้มกัน” ในผู้มารับการตรวจได้ ไม่สามารถบอกได้ว่าภูมิคุ้มกัน (ถ้ามี) จะอยู่ได้นานกี่เดือนหรือตลอดไป นอกจากนี้ผลการตรวจจะมีปัญหา crossed reactivity จากการติดเชื้อโคโรนาไวรัส (ที่ก่อโรคหวัดธรรมดา) สายพันธุ์อื่นที่ผู้ป่วยเคยติดเชื้อมาก่อนหรือไม่ และที่สำคัญ การตรวจทาง serology ยังมีปัญหามาตรฐานของชุดตรวจอีกหลายด้าน เช่น การตรวจหาแอนติบอดีเป็นการตรวจ IgM, IgG หรือ total antibody ชุดตรวจที่ใช้เพื่อตรวจแอนติบอดีต่อ Spike (S), Nucleocapsid (N) หรือ Membrane (M) proteins บางชุดตรวจมีการใช้ viral antigens หลายชนิด บางชนิดเป็น recombinant proteins (ที่ไม่สามารถยืนยันความจำเพาะต่อเชื้อ SARS-CoV-2 ได้) การใช้ผลการตรวจหาแอนติบอดีในขณะนี้จึงยังไม่ใช่ทางเลือกในการตรวจเพื่อเป็นใบเบิกทางให้เดินทางข้ามเขตหรือประเทศที่ยังเป็นแดนระบาดได้ นอกจากนี้ผลการตรวจจะมี sensitivity และ specificity ดีพอหรือไม่ ส่วนที่สำคัญที่สุดอาจจะเป็นภาวะ positive predictive value ที่ไม่สูงพอ จะมีผลต่อการปล่อยผู้ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันให้เดินทางได้จากผล false positive¹ โดยที่ค่านี้ยังแปรไปตามความชุกของแต่ละพื้นที่อีกด้วย ซึ่งต้องทำความเข้าใจให้ดีในทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องในการวางนโยบายควบคุมโรค

สุดท้ายนี้ ภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ SARS-CoV-2 น่าจะเกิดได้จากสองกรณีคือ การติดเชื้อโดยตรงและหายจากโรค หรือได้รับวัคซีนที่ผลิตอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพที่สามารถกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันให้มี Neutralizing antibody เกิดขึ้น ซึ่งสามารถตรวจได้โดยใช้วิธี Neutralization assay เท่านั้น การตรวจที่ดีขึ้นเพื่อประชากรทั่วไปรวมถึงการตรวจหา cellular immunity ยังจะต้องถูกพัฒนาขึ้นมาให้ได้โดยเร็ว เพื่อแก้ปัญหาการเปิดเขตเศรษฐกิจและการเดินทางข้ามประเทศกับความเสี่ยงของการระบาด COVID-19 ซ้ำ

เอกสารอ้างอิง

1. Gronvall, G, Connell, N, Kobokovich, A, et al. Developing a National Strategy for Serology (Antibody Testing) in the United States. The Johns Hopkins Center for Health Security. April 22, 2020: https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/publications/developing-a-national-strategy-for-serology-antibody-testing-in-the-US.