รศ.พญ.พรอำภา บรรจงมณี
รศ.พญ.อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

Toxoplasmosis เกิดจากปรสิต Toxoplasma gondii หากติดเชื้อในมารดาที่สุขภาพแข็งแรงดี ส่วนใหญ่ไม่ค่อยมีอาการหรือมีอาการแสดงน้อยและสามารถหายเอง แต่เชื้อสามารถติดต่อไปสู่ทารกในครรภ์ได้ผ่านทางรกพบได้ร้อยละ 30 ถึง 40 ก่อให้เกิดความผิดปกติในทารกได้สูงหากติดเชื้อในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ได้มีประเด็นคำถามจากแพทย์เกี่ยวกับความชุก ปัจจัยเสี่ยง อาการและอาการแสดง แนวทางการวินิจฉัย และการรักษา toxoplasmosis ในหญิงตั้งครรภ์และทารกดังนี้

คำถามที่ 1 ความชุก/อุบัติการณ์ของหญิงตั้งครรภ์และทารกที่ติดเชื้อเป็นอย่างไร

ตอบ มีการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ร้อยละ 9 ของหญิงที่อายุระหว่าง 15 ถึง 44 ปี เคยติดเชื้อ T. gondii มาก่อน อุบัติการณ์ของการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์พบได้ประมาณ 0.2 ถึง 1.1 ใน 1,000 ของการตั้งครรภ์ ส่วนการติดเชื้อในทารกพบได้ประมาณ 0.5 ถึง 0.82 ต่อการเกิดมีชีพของทารก 10,000 ราย

คำถามที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์คืออะไร

ตอบ เนื่องจากเชื้อนี้มีพาหะหลักคือ แมว และสัตว์ตระกูลแมว ส่วนพาหะชั่วคราว ได้แก่ แพะ แกะ หนู กระต่าย และคน เป็นต้น การติดต่อเกิดขึ้นได้โดยการกิน oocyst ของเชื้อที่ปนมากับอุจจาระเข้าไป การกินเอาถุงซีสต์ bradyzoite ในเนื้อสัตว์ หรือกิน tachyzoite ที่อยู่ในน้ำนมของสัตว์ที่เป็นพาหะ ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่สำคัญ ได้แก่ การรับประทานผักหรือผลไม้สด เนื้อสัตว์ที่ปรุงไม่สุก ดื่มนมที่ไม่ผ่านขบวนการฆ่าเชื้อ หรือดื่มน้ำที่ปนเปื้อน oocyst ของเชื้อเข้าไป และการเลี้ยงหรือการสัมผัสใกล้ชิดกับแมว

คำถามที่ 3 อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในทารกมีอะไรบ้าง

ตอบ หากทารกติดเชื้อในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ มักแท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์ หรือเกิดความผิดปกติทางระบบประสาท และการมองเห็นอย่างรุนแรง โดยลักษณะ classic triad ของ congenital toxoplasmosis ได้แก่ chorioretinitis (รูปที่ 1), cerebral calcification และ hydrocephalus อาการอื่นๆ ที่อาจพบเพิ่มเติมได้แก่ หัวเล็ก ชัก ตาเหล่/ตาเข มีความบกพร่องทางการได้ยิน ผื่น ต่อมน้ำเหลืองโต ตัวเหลือง ตับม้ามโต ปอดอักเสบ ถ่ายเหลว จุดเลือดออกตามร่างกาย และเกร็ดเลือดต่ำ ส่วนการติดเชื้อในไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์ ทารกส่วนใหญ่อาการมักไม่รุนแรงหรือไม่มีอาการเมื่อแรกเกิด

คำแนะนำที่ 4 เนื่องจากอาการและอาการแสดงของ congenital toxoplasmosis บางครั้งแยกยากจากการติดเชื้อชนิดอื่น หากสงสัย congenital toxoplasmosis ควรส่งตรวจอะไรเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

ตอบ การส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย congenital toxoplasmosis สามารถทำได้หลายวิธี ดังนี้

1) การตรวจพบเชื้อ T. gondii ในเลือดจากสายสะดือ ปัสสาวะ เลือด หรือน้ำไขสันหลังของทารก โดยใช้วิธี mouse inoculation

2) การตรวจพบสารพันธุกรรมของ T. gondii ในน้ำคร่ำ เลือด ปัสสาวะ และน้ำไขสันหลังของทารกโดยวิธี PCR

3) การตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgA และหรือ IgM ต่อเชื้อ T. gondii ในเลือดของทารก

4) การตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgG และหรือ IgM ต่อเชื้อ T. gondii ในน้ำไขสันหลังของทารก

5) การตรวจระดับภูมิคุ้มกันชนิด IgG และหรือ IgM ต่อเชื้อ T. gondii ในเลือดของทารกสูงกว่ามารดาอย่างน้อย 4 เท่า

6) การตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgG ต่อเชื้อ T. gondii ในทารกอายุมากกว่า 1 ปี ร่วมกับมีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับ congenital toxoplasmosis และตรวจไม่พบสาเหตุอื่นๆ (เช่น syphilis, rubella, cytomegalovirus, HIV, HTLV, Zika virus, hepatitis B และ C เป็นต้น)

คำถามที่ 5 คำแนะนำในการดูแลหญิงตั้งครรภ์และทารกที่ติดเชื้อมีอย่างไรบ้าง

ตอบ การรักษาสำหรับการติดเชื้อครั้งแรกในหญิงตั้งครรภ์ แนะนำให้ยา spiramycin เพื่อป้องกันการติดเชื้อทารกในครรภ์ กรณีที่ทารกในครรภ์มีอาการแสดงของการติดเชื้อ อายุครรภ์มากกว่า 18 สัปดาห์หรือเกิดการติดเชื้อในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แนะนำให้ยา pyrimethamine sulfadiazine และ leucovorin เนื่องจากยาสามารถผ่านสายสะดือไปสู่ทารกในครรภ์ได้

สำหรับการรักษา congenital toxoplasmosis ที่มีอาการ สูตรยาที่แนะนำในการรักษาคือ pyrimethamine ขนาด 1 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง นาน 2 วัน จากนั้นให้ 1 มก./กก. วันละครั้ง นาน 6 เดือน และลดลงเหลือ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ จนครบระยะเวลาทั้งหมด 12 เดือน ร่วมกับ sulfadiazine ขนาด 50 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง นาน 12 เดือน และ folinic acid ขนาด 10 มก. 3 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 12 เดือน หากมีภาวะ chorioretinitis ที่รุนแรงหรือโปรตีนในน้ำไขสันหลังมีค่าสูงตั้งแต่ 1 กรัม/ดล. ขึ้นไป ควรพิจารณาให้ prednisolone ขนาด 0.5 มก./กก. (ขนาดสูงสุด 20 มก./ครั้ง) วันละ 2 ครั้ง จนกระทั่งโปรตีนในน้ำไขสันหลังมีค่าต่ำกว่า 1 กรัม/ดล. หรือภาวะ chorioretinitis ดีขึ้น โดยเริ่ม prednisolone หลังจากที่ทารกได้รับยารักษาการติดเชื้ออย่างน้อย 72 ชั่วโมง ส่วนทารก congenital toxoplasmosis ที่ไม่มีอาการแนะนำให้รักษาด้วยยาชนิดเดียวกันกับทารกที่มีอาการ แต่ใช้เวลาในการรักษานาน 3 เดือนเท่านั้น นอกจากนี้ทารกควรได้รับการตรวจติดตามการได้ยิน การมองเห็น และประเมินพัฒนาการเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่อง

เอกสารอ้างอิง

1. American Academy of Pediatrics. Toxoplasma gondii infections. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30^th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2018:809-19.

2. American Academy of Pediatrics. Toxoplasma gondii infections. In: Baker CJ, eds. Red Book Atlas of Pediatric infectious Diseases. 4th ed. 345 Park Blvd Itasca, IL 60143: American Academy of Pediatrics, 2020:720-8.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites - Toxoplasmosis (Toxoplasma infection). [cited on 5 Dec 2020]. Available from:https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/disease.html.

รูปที่ 1 จอประสาทพบ well-defined areas of chorioretinitis with pigmentation and irregular scarring