โดย
อาจารย์ ดร. แพทย์หญิงทวิติยา สุจริตรักษ์
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

สืบเนื่องจากข่าวดังทั่วโลกเกี่ยวกับการติดถ้ำของนักฟุตบอลเยาวชน ทีม “หมูป่าอะคาเดมี” ที่ติดอยู่ในถ้ำหลวง-ขุนน้ำนางนอน ต.โป่งผา อ.แม่สาย จ.เชียงราย นานถึง 17 วัน ซึ่งในที่สุดทั้ง 13 ชีวิต ได้รับการช่วยเหลือและพาส่งโรงพยาบาลอย่างปลอดภัย ในบทความนี้จึงได้ทบทวนโรคติดเชื้อต่างๆ ที่อาจเกิดการติดต่อได้ภายในถ้ำ (cave disease)

“ถ้ำ” ถือเป็นสถานที่ที่มีสภาพแวดล้อมเฉพาะตัว กล่าวคือ ไม่มีแสงอาทิตย์ส่องถึง และมีอุณหภูมิที่ค่อนข้างคงที่ตลอดเวลา โดยทั่วไปอุณหภูมิภายในถ้ำมักจะใกล้เคียงกับอุณหภูมิภายนอกถ้ำ ดังนั้นความแตกต่างของอุณหภูมิในแต่ละภูมิภาคทั่วโลก ทำให้สัตว์ประจำถิ่นภายในถ้ำ (cave fauna) เช่น ค้างคาว นก สัตว์ฟันแทะ สัตว์เลื้อยคลาน สัตว์ครึ่งบกครึ่งน้ำนั้น มีความแตกต่างกันไป ซึ่งโรคติดเชื้อที่สามารถเกิดการติดต่อภายในถ้ำ มักเกิดขึ้นจากเชื้อโรคที่มีความเชื่อมโยงกับสัตว์ประจำถิ่นในถ้ำเหล่านี้

ทั้งนี้ โรคติดเชื้อที่สามารถเกิดการติดต่อภายในถ้ำที่มีความสำคัญ ได้แก่

1. โรคฉี่หนู (Leptospirosis) เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียรูปเกลียว (spirochete) ในตระกูล Leptospira และถือเป็นโรคที่ติดต่อจากสัตว์สู่คน (zoonotic disease) พาหะนำโรคที่สำคัญ คือ หนู และค้างคาวที่อาศัยอยู่ภายในถ้ำ เชื้อ Leptospira จะถูกปล่อยออกมาในปัสสาวะของสัตว์ที่ติดเชื้อ และปนเปื้อนอยู่ตามน้ำและดินที่เปียกชื้นได้เป็นระยะเวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน เชื้อสามารถไชเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนัง เช่น รอยแผล รอยขีดข่วน และเยื่อบุของปาก ตา จมูก นอกจากนี้ยังสามารถไชเข้าทางผิวหนังปกติที่อ่อนนุ่มที่แช่น้ำอยู่เป็นเวลานานได้ โดยทั่วไปคนมักติดเชื้อในขณะเดินเหยียบดินโคลน แช่น้ำท่วม หรือว่ายน้ำ หรืออาจติดโรคโดยตรงจากการสัมผัสเชื้อในปัสสาวะ เนื้อเยื่อ หรือสารคัดหลั่งของสัตว์ที่ติดเชื้อ ดังนั้นผู้ที่ติดอยู่ในถ้ำจึงอาจป่วยด้วยโรคฉี่หนูได้ ระยะฟักตัวของโรคนี้ คือ 5-14 วัน
   
   ผู้ที่ติดเชื้อมีอาการได้หลากหลายรูปแบบ ตั้งแต่ไม่มีอาการ (asymptomatic) จนกระทั่งมีอาการรุนแรงถึงแก่ชีวิต (life threatening) ขึ้นกับชนิดและปริมาณของเชื้อที่ได้รับ อาการทางคลินิกที่พบบ่อย ได้แก่ ไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะ ตาแดง ปวดกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง โดยเฉพาะบริเวณกล้ามเนื้อน่อง โคนขา หลัง ในรายที่มีอาการรุนแรง อาจมีอาการและอาการแสดงของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ตัวเหลือง ตาเหลือง ตับและไตวาย มีจุดเลือดออกตามผิวหนังและเยื่อบุ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ไอเสมหะมีเลือดปน เป็นต้น
   
   การวินิจฉัยโรค ต้องอาศัยอาการทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจพบเชื้อในเลือดหรือปัสสาวะ หรือการตรวจทางน้ำเหลืองที่จำเพาะ เช่น microscopic agglutination test สำหรับการรักษาโรคฉี่หนู ประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ ยา penicillin โดยเร็วที่สุด ร่วมกับการรักษาตามอาการ
   
   
2. โรคสมองอักเสบนิปาห์ (Nipah) เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัสนิปาห์ (Nipah virus) ซึ่งเป็นไวรัสในตระกูล Henipavirus และถือเป็นโรคที่ติดต่อจากสัตว์สู่คน (zoonotic disease) เช่นกัน แหล่งรังโรคที่สำคัญ คือ ค้างคาวผลไม้ (fruit bat) ซึ่งกระจายตัวอยู่ทั่วไปในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ โดยทั่วไปคนมักได้รับเชื้อไวรัสนิปาห์ผ่านทางการสัมผัสกับสุกรที่ติดเชื้อ หรือจากการรับประทานผลไม้ที่ปนเปื้อนปัสสาวะหรือน้ำลายของค้างคาว นอกจากนี้คนอาจได้รับเชื้อไวรัสชนิดนี้ผ่านทางการสัมผัสกับสารคัดหลั่งของค้างคาวโดยตรง เช่น ปัสสาวะหรือน้ำลาย ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้พบโรคสมองอักเสบนิปาห์ได้ในผู้ที่ติดอยู่ในถ้ำ ระยะฟักตัวของโรคนี้ คือ 4-14 วัน
   
   ผู้ที่ติดเชื้อมีอาการได้หลายรูปแบบ ตั้งแต่ไม่มีอาการ ไปจนถึงมีอาการผิดปกติอย่างรุนแรงในระบบประสาท หรือระบบทางเดินหายใจ และเสียชีวิตได้ เริ่มแรกผู้ป่วยมักมีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตามมาด้วยอาการมึนงง ความรู้สึกตัวลดลง และมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทต่างๆ ที่บ่งชี้ถึงภาวะสมองอักเสบ (encephalitis) ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก อาจมีอาการชัก โคม่า ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้ ในผู้ป่วยบางรายอาจพบมีความผิดปกติในระบบทางเดินหายใจ เช่น ปอดอักเสบ หรือกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) ร่วมด้วยได้
   
   การวินิจฉัยโรค ต้องอาศัยอาการทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจ real time polymerase chain reaction (RT-PCR) จากสารคัดหลั่งต่างๆ ของผู้ป่วย ได้แก่ น้ำไขสันหลัง ปัสสาวะ สารคัดหลั่งในจมูกและลำคอ เป็นต้น หรือการตรวจทางน้ำเหลืองด้วยวิธี enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ในปัจจุบันยังคงไม่มียาหรือการรักษาเฉพาะสำหรับโรคสมองอักเสบนิปาห์ การรักษาที่สำคัญคือการรักษาแบบประคับประคองตามอาการในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทหรือระบบทางเดินหายใจที่รุนแรง
   
   
3. โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies) เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัสเรบีส์ (Rabies virus) ซึ่งเป็นไวรัสในตระกูล Lyssavirus สัตว์นำโรคพิษสุนัขบ้า ได้แก่ สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิด ทั้งสัตว์เลี้ยงและสัตว์ป่า เช่น สุนัข แมว กระต่าย กระรอก กระแต หนู ลิง ชะนี แพะ แกะ วัว ควาย รวมถึงค้างคาวที่อยู่ในป่าหรือถ้ำ การติดเชื้อในถ้ำมักมีสาเหตุมาจากการถูกค้างคาวกัด ซึ่งส่วนใหญ่มักไม่รู้สึกตัวในขณะถูกกัด ทำให้ไม่สามารถทำความสะอาดบาดแผลหรือรักษาได้ทันท่วงที ระยะฟักตัวของโรคนี้ คือ 1-3 เดือน แต่อาจสั้นเพียงแค่ 7 วันหรือยาวเกินกว่า 1 ปี ขึ้นอยู่กับปริมาณของเชื้อที่ได้รับ
   
   อาการของโรคจะเริ่มต้นจาก มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ชา เจ็บเสียวหรือปวดบริเวณรอยแผลที่ถูกกัด คันอย่างรุนแรงที่แผลและลำตัว กลัวแสง ต่อมาเมื่อเชื้อไวรัสเข้าสู่สมองและระบบประสาท ผู้ป่วยอาจมีอาการคลุ้มคลั่ง กระวนกระวาย ระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ ประสาทหลอน ชัก หายใจหอบ หมดสติ และเสียชีวิตในที่สุด
   
   การวินิจฉัยโรค ต้องอาศัยอาการทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจสารพันธุกรรมของไวรัสโดยวิธีอณูชีววิทยา (molecular technique) ในสิ่งส่งตรวจต่างๆ ได้แก่ น้ำลาย ปัสสาวะ น้ำไขสันหลัง ปมรากผม และผิวหนังบริเวณปมรากผม การแยกเชื้อไวรัสในน้ำลาย การตรวจหาแอนติเจนด้วยวิธี direct fluorescent rabies antibody tests (DFA) จากการขูดกระจกตา และการตรวจหาระดับ neutralizing antibody ในเลือด (สำหรับผู้ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน) หรือในน้ำไขสันหลัง ในปัจจุบันยังคงไม่มียาหรือการรักษาเฉพาะสำหรับโรคพิษสุนัขบ้า อย่างไรก็ตามการรักษาที่สำคัญ คือ การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ เช่น การให้ยาที่ทำให้ผู้ป่วยสงบ ให้สารน้ำทางเส้นเลือดให้เพียงพอ แยกผู้ป่วยให้อยู่ในห้องที่สงบปราศจากเสียงรบกวน เป็นต้น
   
   
4. โรคติดเชื้อรา Histoplasmosis เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อรา Histoplasma capsulatum ซึ่งถือเป็นหนึ่งในโรคติดเชื้อจากในถ้ำที่พบได้บ่อยที่สุด เนื่องจากสภาพแวดล้อมภายในถ้ำมีความเหมาะสมสำหรับการแพร่กระจายของเชื้อราชนิดนี้ การติดต่อของโรคเกิดขึ้นผ่านดิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งดินที่ปนเปื้อนสิ่งขับถ่ายของไก่ นก และค้างคาว ในรูปของสปอร์ (conidia) ที่ปลิวฟุ้งในอากาศ แล้วมีการสูดหายใจเข้าไปในปอด ดังนั้นในถ้ำที่มีนกหรือค้างคาวอาศัยอยู่ ผู้ที่ติดในถ้ำอาจสัมผัสกับสิ่งขับถ่ายของสัตว์เหล่านี้ และได้รับเชื้อทางการหายใจเอาสปอร์ของเชื้อราชนิดนี้เข้าไปได้ โดยทั่วไประยะฟักตัวของโรค คือ 1-3 สัปดาห์
   
   ผู้ติดเชื้อราชนิดนี้ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่จะมีอาการผิดปกติ ซึ่งเป็นได้ตั้งแต่ การติดเชื้อที่ผิวหนัง ปอดอักเสบ หรือการติดเชื้อแบบแพร่กระจาย ความรุนแรงของโรคขึ้นกับปริมาณเชื้อที่ได้รับ และระดับภูมิคุ้มกันของผู้ติดเชื้อ ในผู้ที่มีภาวะปอดอักเสบมักมีไข้ หนาวสั่น ไอ หายใจหอบ เจ็บหน้าอก เสียงแหบ บางครั้งอาจมีไอเป็นเลือดร่วมด้วย ในรายที่ได้รับเชื้อปริมาณมากอาจทำให้เกิดภาวะปอดอักเสบชนิดรุนแรง ที่ทำให้เกิดกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) ได้ สำหรับผู้ที่มีการติดเชื้อชนิดแพร่กระจาย ซึ่งมักพบในเด็กเล็กหรือผู้ใหญ่ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง จะมีอาการไข้เรื้อรัง น้ำหนักลด ตับ ม้าม และต่อมน้ำเหลืองโต นอกจากนี้อาจพบแผลเปื่อยภายในปาก ลำคอ กระเพาะอาหาร ลำไส้และผิวหนัง ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ และภาวะเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดต่ำร่วมด้วยได้
   
   การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบเฉียบพลัน หรือการติดเชื้อชนิดแพร่กระจายที่เหมาะสม คือ การตรวจแอนติเจนของเชื้อรา H. capsulatum ด้วยวิธี quantitative enzyme immunoassay ในเลือด ปัสสาวะ น้ำไขสันหลัง หรือน้ำล้างปอด เป็นต้น สำหรับผู้ที่มีภาวะปอดอักเสบแบบกึ่งเฉียบพลันหรือเรื้อรัง การตรวจวินิจฉัยที่เหมาะสม คือ การตรวจทางน้ำเหลืองด้วยวิธีต่างๆ เช่น complement fixation, immunodiffusion หรือ latex agglutination เป็นต้น อย่างไรก็ตาม การเพาะเชื้อราจากสิ่งส่งตรวจ เช่น เลือด ไขกระดูก เสมหะ ชิ้นเนื้อ คือวิธีที่ให้การวินิจฉัยโรคที่แน่นอนที่สุด แต่อาจต้องใช้เวลานานถึง 6 สัปดาห์ สำหรับการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดอักเสบชนิดไม่รุนแรง อาจไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านเชื้อราหากภูมิคุ้มกันปกติ เนื่องจากการติดเชื้อสามารถหายได้เอง อย่างไรก็ตามอาจพิจารณาให้ยา itraconazole หากอาการไม่ดีขึ้นภายในเวลา 4 สัปดาห์ แต่หากผู้ป่วยมีภาวะปอดอักเสบชนิดรุนแรง หรือมีการติดเชื้อชนิดแพร่กระจาย ควรพิจารณาให้ยาต้านเชื้อราทางหลอดเลือดดำ เช่น amphotericin B หรือ amphotericin B ในรูปแบบ lipid formulation

นอกเหนือจากโรคติดเชื้อที่ได้กล่าวไปข้างต้น ยังมีโรคติดเชื้ออีกหลายชนิดที่สามารถทำให้เกิดการติดต่อภายใน “ถ้ำ” ได้ ซึ่งไม่ได้กล่าวถึงในบทความนี้ เช่น โรคบาดทะยัก โรคเมลิออยด์ โรคที่สัมพันธ์กับเห็บกัด เป็นต้น ดังนั้นผู้ที่ติดอยู่ในถ้ำเป็นเวลานาน เมื่อได้รับการช่วยเหลืออกมาแล้วจำเป็นต้องได้รับการกักตัวให้อยู่ในพื้นที่เขตกักกันโรคติดต่อ และตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อต่างๆ เหล่านี้ ก่อนได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้ เพื่อป้องกันการกระจายของเชื้อโรคสู่บุคคลอื่นๆ ในสังคมต่อไป ซึ่งถือเป็นหลักปฎิบัติตามมาตรฐานสากล